Dia 57 - ¿Esclerosis multiple?

Viernes, 26 de febrero

Esta vez si fue presentado el tema "Abdomen agudo en pediatria" por el dr. Garcia Chavez. Terminando, cada quien se retiro a su servicio. Por mi parte, ya solo quedaba en UCIN una sola bebe, asi que la mañana transcurrio muy tranquila. Inmediatamente despues de la platica, el dr. Garcia y yo nos dirigimos a UCIN para que revalorara a la bebe que opero. Seguia en muy buenas condiciones, y su frecuencia cardiaca se mantenia entre 110 - 120 a pesar de haber disminuido la dosis de dopamina, por lo que ahora esta se suspenderia. La dobutamina ya habia sido suspendida hace 2 dias. Ademas, como sus estudios de control habia resultado hiperkalemica (K+ de 6) se le disminuyo el KCl en la NPT a 2 mEq, que en ella resultaba 1 ml. El dr. le retiro la sonda oroduodenal y dio que quizas el domingo podria iniciar alimentacion via oral, y que entre el lunes y martes se le retiraria la sutura. Despues de escribir una nota se retiro.

El dr. Diaz se encontraba cubriendo al dr. Villegas esa mañana, checando cosas en su computadora y escuchando musica del grupo "rata blanca". Yo me dedique a estudiar el resto de la mañana en los ratos que tuve libre.

La enfermera pasante de UCIN habia traido avena y la ofrecio a los que estabamos ahi, asi que tome un poco y me la comi con un platano que me regalo. Ese fue mi desayuno, que consumi mientras leia algo de otitis y otros temas de otorrino pediatrica. Mas tarde, le ayude a contestar una guia de preguntas del examen mensual que aplicarian a todas las enfermeras pasantes del hospital como parte de su evaluacion, el cual tendrian ese dia a las 11am.

Poco despues de irse a su examen (siendo cubierta por la enfermera Chabelita) yo me fui a hacer la NPT, que en esta ocasion tuve que hacer en silencio (pues se acabo la bateria de mi celular y no pude ponerme musica). Despues de haberla terminado y entregarsela a Choco, volvi a ponerme a estudiar.

Un ratito despues, me marco Serrato desde urgencias pediatricas, para avisarme que habria un traslado a Imaxes para llevar a un paciente que acababa de llegar hacia un rato a su consulta. Solo me dijo que sospechaban encefalitis o alguna masa encefalica, que se le practicaria una TAC de craneo y que como me tocaba guardia y este traslado probablemente se extenderia hasta despues de las 4pm, me correspondia ir. Quedo en avisarme con tiempo cuando fuera necesario que bajara a la ambulancia.

Paso un ratito mas, y nada. Yo seguia estudiando, hasta que me hablaron de nuevo, diciendome que el niño y su mama ya me esperaban dentro de la ambulancia. Serrato no me aviso, y molesto, baje rapidisimo por el maletin de traslado pediatrico, ambu, esfigmomanometro y laringoscopio. Solo alcance a explicarles brevemente lo sucedido a los pediatras de la tarde, y estos me autorizaron ir al traslado.

Partimos del hospital. El chofer era ni mas ni menos que Guadalupe Rios, con quien me fui al traslado de Mexicali, al principio de mi rotacion. Llegamos a Imaxes antes de las 3pm, y poco antes de realizarse la TAC le hice un breve interrogatorio a la mama, pues no conocia bien el padecimiento actual del pacientito. Eduardo tenia 8 años, y siendo previamente sano, comenzo ayer con cefalea, parestesias en los 4 miembros y algo de "debilidad". Presento un pico febril de 38.5 grados C autolimitado y 2 episodios de aparente alteracion del estado de consciencia referidos por su madre, con una duracion de apenas unos segundos. El dia de hoy se agregaron 8 vomitos, y ya caminaba incoordinadamente. Ademas, tenia una hemiplejia facial izquierda. Sus funciones superiores estaban respetadas, asi como su estado de consciencia en ese momento.

Mientras se llevaba a cabo el estudio, trate de ver lo mas posible el monitor para observar cualquier alteracion anatomica. Solo pude notar una lesion de alrededor de 2 cms de diametro, de forma redondeada, ubicada en el lobulo occipital, justo sobre la linea media en el extremo posterior de dicho lobulo. Tenia densidad de liquido, y se observaba desde la base del craneo hasta cortes al nivel de los ventriculos laterales.

Terminando, me entregaron el CD con las imagenes y partimos rumbo a ISSSTECALI. El niño se encontraba muy estable y sin alteraciones, asi que me anime a irme en el asiento del copiloto, dejando al niño y su mama en la parte posterior de la ambulancia. Sin embargo, al llegar a un semaforo en rojo cerca de Costco, por la Sanchez Taboada, la mama nos aviso que el niño estaba raro, tosiendo mucho. Aprovechando el semaforo en rojo, sali de la ambulancia y me pase a la parte de atras. El niño estaba alerta, efectivamente tosiendo y con abundante sialorrea, tal vez debido todo esto al medio de contraste administrado en Imaxes. Tenia su via aerea permeable y en cuanto podia expulsar cierta cantidad de saliva, cesaba su tos y se tranquilizaba, pero mas tarde volvia a estar igual. El resto del camino su mama y yo nos la pasamos poniendole a su disposicion gasas del maletin de traslado para que pudiera escupir saliva.

Llegamos al hospital antes de las 4pm. Al llegar no se encontraban ni el dr. Fierro ni la dra. Moy, pues ambos estaban dando consulta externa, pero por indicacion previa el niño fue subido a piso. Se quedo en la cama 4 de Escolares. Paty y Christina estaban ahi, y despues de hacerle entre los 3 un examen neurologico (resultando con hemiplejia facial izquierda, ataxia y aparente debilidad en las 4 extremidades, sin alteraciones cognitivas, sensitivas, meningeas o de reflejos osteotendinosos). Poco a poco su sialorrea iba disminuyendo, aunque duro aun un muy buen rato.

Yo baje a digitalizar las imagenes en Archivo para que estuvieran disponibles en el expediente electronico de Eduardo. Mas tarde los observe con la dra. Moy y el dr. Fierro, describiendoles la lesion que me llamo la atencion en Imaxes. No habia mas alteraciones, asi que consideramos que pudiera ser la fuente del cuadro clinico. En admision de urgencias me comunicaron con el dr. Godinez, neurocirujano de guardia, describiendole el padecimiento actual, los datos obtenidos a la exploracion fisica y lo que observe en la TAC, y me pidio que le enviara por correo dichas imagenes, sugiriendo en ese momento que podria ser una malformacion de la vena de Galeno. Lalo me presto su laptop y se las envie.

Como podria ser un caso quirurgico, los dres. me indicaron que le fuera sacando sangre para hacerle sus estudios preoperatorios. Subi a Escolares, y en lo que empezaba a obtener la muestra, el dr. Godinez me regreso la llamada, siendo transferida a donde nos encontrabamos, y me comento que la lesion observada se trataba simplemente de una megacisterna, una variante normal y sin relacion con cuadro clinico alguno. Cancele la toma de muestra sanguinea y me comunique con la dra. Guillen, neurologa pediatra, para hacer una interconsulta. El dr. Godinez sugirio que las alteraciones del estado de consciencia pudieran tratarse de crisis convulsivas, asi que se le comenzo a administrar difenilhidantoina.

Volvi a bajar a observacion de urgencias pediatricas, pasandomela ahi el resto del turno. Justo a tiempo para iniciar el viernes social, el ultimo de nuestra rotacion de pediatria. Comimos papas al horno, con mantequilla, carne asada encima, salsa, aguacate, queso para gratinar y champiñones. Despues siguio la consulta, algo movidita hasta las 8pm. Ademas, acompañe al dr. Santos, traumatologo, a valorar a una paciente de Escolares policontundida. Reyna, de 15 años, se encontraba con familiares viajando en un automovil, cuando sufrieron un choque y su carro se volco fuera del camino. Afortunadamente no sufrio heridas graves y hasta salio del carro por su propia cuenta, antes de llegar los paramedicos. Llego a urgencias pediatricas en ambulancia y de inmediato se le realizaron estudios de imagen, donde solo se evidenciaba rectificacion de vertebras cervicales, encontrandose sin fractura o luxacion en el resto del cuerpo. Solo se encontraba con dolor moderado en cuello, hombro derecho y region lumbar, sin deformidades, limitacion a la movilidad, hematomas o cualquier otra lesion visible. Estaba solo con ketorolaco y un collarin, muy tranquila y estable. El dr. Santos la egreso con otros analgesicos y la cito a la consulta externa de trauma en unos dias.

A las 8pm llego la dra. Hernandez para su guardia nocturna. En observacion estaba un bebe de 2 años, tambien llamado Eduardo, con neumonia basal derecha y a punto de ser ingresado a Lactantes. Una vez ingresado, la dra. Hernandez y yo sacamos la consulta de urgencias un rato, y en cuanto se calmo subio a piso a ver a los pacientes hospitalizados. Yo mientras tanto, me quede a atender lo que llegara.

Como a las 9pm llego la dra. Guillen para valorar a Eduardo. Subi a piso y observe atento la exploracio neurologica que le hizo. Ademas de los signos evidentes, obtuvo mas datos, algo sutiles (como paralisis facial tambien del lado derecho, aunque muy leve, ademas de paralisis del 6to. par craneal, dismetria y disdiadococinesia). La dra. concluyo que podria tratarse de alguna enfermedad desmielinizante, quizas esclerosis multiple. Indico que mañana se le realizara una IRM de craneo simple y contrastada, y en base a los resultados comenzar a realizar una serie de estudios de laboratorio especificos. Le expico a la madre sus conclusiones y lo que seguia en cuanto a diagnostico y tratamiento e hizo una nota en su expediente.

La dra. Guillen y la dra. Hernandez son muy amigas, asi que siguieron platicando despues de la interconsulta. Abajo, yo segui sacando la consulta, y despues de un rato la dra. bajo y me ayudo. Un caso curioso fue el de una recien nacida con flujo vaginal blanqucino, algo espeso y escaso (fisiologico, no necesitaba tratamiento), pero al ser la primogenita los papas se asustaron. El padre, que fue quien entro a la consulta, era policia, y tenia una manera muy brusca de hablar. La encargada de admision alcanzo a oir la intensidad y rudeza con que hablaba, y penso que habia problemas con el en la consulta, por lo que fue con nosotros al consultorio para cersiorarse de que todo esutivera bien. El papa, no molesto pero no muy convencido de la explicacion de la dra. sobre las secreciones de su hija, pidio a su esposa que entrara al consultorio para que ahora se lo explicara a ella. Asi fue, y ella tampoco quedo convencida (estaban seguros de que se trataba de alguna infeccion o algo asi, y querian medicamentos). Venian desde El Florido (al otro extremo de la ciudad)....solo para que les dijeran que todo era norma. Ni modo, asi era.

Siguio la noche muy tranquila, la dra. regreso a piso y yo pude cenar encerrado en el consultorio mientras leia algo sobre dismorfologia. Fue asi como llego y se fue la medianoche.