Dia 51 - Atresia duodenal / Purpura trombocitopenica

Sabado, 20 de febrero

A las 8am me presente ante la dra. Valencia, quien estaba en UCIN. Despues de la entrega de guardia, bajamos la dra., la enfermera de UCIN y yo al comedor y encargue una avena, que me fui tomando de camino a piso. Fue un dia bastante ocupado, basicamente me la pase en piso.

En Escolares estaba un niño de 6 años recien ingresado durante la guardia, con diagnostico de dolor abdominal y vomitos en estudio. Se encontraba con buena hidratacion, muy somnoliento (desvelado, me costo mucho trabajo medio despertarlo para un interrogatorio y exploracion), con soluciones parenterales sin medicamentos; abdomen con dolor difuso, moderado-intenso en diferentes zonas a la palpacion profunda, McBurney positivo, rebote negativo, talopercusion negativa y obturador negativo; febril y con varios episodios de vomito durante la noche. Negaba diarrea. Ademas, se le palpaba un globo vesical, el cual podria deberse a un apendice inflamado que estuviera irritando vejiga. Aparentemente habia tenido un episodio de disuria hacia unos momentos, Giordano negativo. Llevaba 2 dias de evolucion con rinorrea hialina y algo de odinofagia, y su orofaringe lucia algo hiperemica. El diagnostico de presuncion era apendicitis VS IVU (cistitis), y se mantendria en observacion el resto del dia.

Otro niño ingresado durante la noche anterior a Lactantes era un bebe de 2 años de edad con Sindrome de piel escaldada estafilococica, con lesiones periorales impetiginizadas. En ese momento estaba estable, con dicloxacilina IV y antibioticos topicos. Sin embargo, como estaba presentando rinorrea mucopurulenta abundante, habia que pedirle el visto bueno via telefonica a la dermatologa sobre el cambio o incorporacion de otro antibiotico que cubriera su infeccion de vias respiratorias.

Mientras tanto, la bebe de UCIN que habia estado vomitando, seguia haciendolo y no habia evacuado mas que meconio muy escaso. Tambien me comunique con el dr. Garcia Chavez, cirujano pediatra de guardia, y le pedi una interconsulta. Me indico que le tomaramos 3 placas de abdomen con medio de contraste hidrosoluble, con 5 -10 minutos de separacion entre ellas, en posicion de pie.

El resto de la mañana me la pase de arriba a abajo. Le saque muestras de sangre al niño del dolor abdominal, solicite BH, TP, TTP, tipo sanguineo y pruebas cruzadas (estudios preoperatorios, por si se ocupaban mas adelante) y le explique sobre la muestra de orina para un EGO, que en cuanto estuvo listo lo baje al laboratorio junto con las muestras de sangre. Solicite el estudio de RX para la bebe, acompañe al tecnico radiologo a UCIN con el aparato portatil de RX y despues que la enfermera le dio de beber el medio de contraste, ayude a cargar a la bebe para empezar a tomarle las plaquitas. Lo pesado del dia fue que entre una cosa y otra estuve reportandome con la dra. Velazquez en urgencias pediatricas, y ayudandole de vez en cuando con la consulta mientras volvia una y otra vez a piso.

Mas tarde, ya como a la 1pm llego el dr. Garcia a valorar a la bebe. Le presente el caso con calma, la exploro y checo las imagenes. En su opinion, estaba entre atresia duodenal y membrana antro-pilorica, pues un ileo meconial se veria mucho mas distal en la placa de abdomen y por lo tanto, habria paso de gas a intestino, al menos hasta cierto punto. Ademas, en el ileo meconial hay distension abdominal importante, cosa que no habia en esta niña. Definitivamente era un caso quirurgico, y la cirugia se programo para las 4pm. Mas tarde valoro al niño con dolor abdominal, y le solicito placa de abdomen (quien sabe porque, pero fue ingresado a piso y no se le tomo durante la guardia) y ultrasonido abdominal, este ultmo seria realizado en Imaxes un rato mas tarde.

El dr. se retiro a comer y regresaria despues para la cirugia. Yo continue con el trabajo de la guardia y a las 3pm toco el turno de la clase del curso de pediatria de la dra. Valencia, en Enseñanza. Karina daria la platica de "ventilacion a presion positiva", aun dentro del tema de "Reanimacion neonatal". Solo pude estar por poco tiempo, pues 15 minutos antes de las 4 me retire a prepararme para la cirugia.

Baje a CEYE por un traje, fui a UCIN a ayudarle a la enfermera a bajar a la bebe en su cuna de calor radiante hasta quirofanos y me fui a vestir. Un buen despues de preparar todo en la sala 1, el dr. Garcia realizo le una venodiseccion femoral como acceso vascular (la bebe estaba muy deshidratada, le costo algo de trabajo encontra la venita) y empezo la cirugia, conmigo como su 1er. ayudante. La operacion se realizo en la mismisima cuna de calor radiante, con 37.5 grados en el area cristalina (vestidos con la bata quirurgica, gorro y cubrebocas, me sentia un poco sofocado). El campo quirurgico era pequeñisimo, como lo fue en la funduplicatura de Santiago. Era como jugar el viejo juego "operando". Ayudado con un baby Finochietto, el dr. procedio a buscar la obstruccion, que resulto ser una atresia duodenal tipo I. Para corregirla, le hizo una duodeno - duodenostomia en diamante (correccion tambien conocida como "tipo Kimura"). Fue una intervencion muy interesante, y me toco presenciar en este caso clinico todo el proceso de diagnostico y tratamiento.

Durante la cirugia la bebe estuvo estable, pero al terminar comenzo con bradicardias, de entre 70 - 80 latidos/minuto. La anestesiologa intervino, sin embargo envio a la bebe a UCIN con la frecuencia sin corregir del todo. Para cuando llevamos a la bebe a UCIN ya eran las 7:30pm, y la dra. Valencia le indico una transfusion (habia perdido algo de sangre durante la cirugia, aunque el dr. en realidad fue impecable en su tecnica quirurgica) y dopamina. Con esto, poco a poco la frecuencia cardiaca comenzo a elevarse un poco.

Mientras tanto, el dr. checo los estudios del niño de la abdominalgia y lo volvio a explorar. La placa de abdomen solo revelaba un colon repleto de excremento, el US no concluia nada y a la exploracion fisica ya no tenia dolor, y su globo vesical se habia reducido hasta desaparecer. Habia permanecido hasta entonces sin medicamento alguno. El dr. descarto algo quirurgico, y seguiria en observacion hasta el dia siguiente. Por su antecedente de infeccion de vias aereas superiores probablemente seria una adenitis mesenterica.

A las 8pm llego el dr. Ochoa, encargado de la guardia nocturna de fines de semana. La dra. Valencia le entrego la guardia y nos quedamos en pediatria el dr., la enfermera de UCIN, la de Escolares y lactantes y yo. Poco antes de irse, la dra. Velazquez ingreso a piso a 2 niñas, con padecimientos interesantes: la primera, de 13 años, procedente de San Quintin, con Dx de ingreso de neutropenia severa y sindrome febril, en estudio, con antecedente de microhematuria desde hacia meses. La otra niña, de 9 años, con Dx de ingreso de Purpura Trombocitopenica Idiopatica (PTI). Ambas ingresaron para ser valoradas por el dr. Godinez, hematologo del hospital.

En lo que el dr. Ochoa hacia lo necesario para completar los ingresos y despues revisar todo sobre los demas casos del servicio, yo me dedique a hacer las 2 historias clinicas. Tanto al dr. como mi nos llevo un buen rato terminar lo que haciamos, y urgencias pediatricas comenzo a llenarse de pacientes en espera. Afortunadamente, Castillo (el "pimpon") y Alex Diaz, ambos de guardia en Urgencias adultos, se ofrecieron a sacar tambien la consulta de urgencias pediatricas en lo que sacabamos la chamba de piso.

Como a las 10pm fui a UCIN y estuve un rato con el dr, viendo las indicaciones que le ponia a la bebe recien operada en su expediente electronico. Otro rato estuvimos viendo unos fragmentos de episodios de Smallville en su laptop y hasta me paso la ultima temporada completa, en USB. Mas tarde baje a urgencias y continue con la consulta de pediatria. Se calmo todo como hasta las 12pm, cuando por fin ya no hubo casi nada.