Dia 338 - La madrugada mas ocupada

Viernes, 3 de diciembre

La guardia transcurria aun con algo de trabajo despues de la medianoche. Afortunadamente ya a la 1am las cosas se fueron calmando poco a poco en observacion y solo la consulta de filtro continuaba dandonos chamba. El dr. Sainz estaba a cargo.

Teniamos a 4 pacientes hospitalizados en observacion de Urgencias: en la camilla del cuarto de shock estaba de nuevo don David, un paciente ya recurrente en este hospital por cardiopatia isquemica. Lo tuve como paciente en Medicina Interna cuando le dio su infarto y ha sido manejado desde su egreso en la consulta externa de cardiologia. Me llego a Urgencias en mi 1a guardia de esta rotacion y ahora estaba aqui por otro episodio de precordialgia, que inicio estando en reposo a las 3:30pm de ayer, duro 5 minutos y fue autolimitado. Acudio a urgencias de la clinica periferica de Villa Fontana, donde fue manejado como SICA y fue referido a Mirador. Ademas tenia una TA de 150/110 y se le administro captopril. Aqui llego asintomatico y casi normotenso. Le tomamos ECG (sin datos agudos de isquemia) y estudios de laboratorio (enzimas cardiacas normales). La dra. Diaz (internista del turno nocturno) indico que permaneciera en obervacion por esta noche, le hicieramos sus estudios de control y lo viera cardiologia por la mañana.

En la camilla 4 un señor con antecedentes de HAS y tabaquismo cronico. Acudio por disnea de 4 dias de evolucion, que progreso hasta ser de pequeños esfuerzos. Se acompaña de dolor toracico y tos seca. A la exploracion se auscultaban estertores crepitantes en ambas bases pulmonares de predominio derecho. Su placa de torax mostraba un patron reticular difuso en ambos hemitorax, sin condensacion bien delimitada alguna. Lo valoro la dra. Diaz, quien indico que pudiera tratarse de una angina inestable de presentacion atipica. Le tomamos un ECG (arritmia sinusal y elevacion del segmento ST en V1y V2 de 1mm) y enzimas cardiacas (CPK de 407, fraccion MB de 30, LDH 235 y troponina I no reportada aun por ser subrogada). Se indico manejo adecuado y ecocardiograma para esta mañana.

En la camilla 5 estaba una empleada de recepcion de este hospital que habia sufrido perdida del conocimiento temporal (muy probablemente un sincope neurocardiogenico), que una vez recuperada se dio de alta. Finalmente en la 7 una señora que ingreso por la tarde debido a vertigo de 1 dia de evolucion. Tenia antecedentes de hipotiroidismo cronico, diabetes mellitus tipo 2, HAS y EVC hace 2 años con secuelas motoras (hemiparesia izquierda). Ademas se acompañaba de cefalea moderada y bradipsiquia. El dr. Jethro le indico una TAC de craneo en la que se reportaba una lesion hiperdensa en fosa posterior, la cual para el radiologo era indistinguible entre una neoplasia y una lesion vascular antigua. Se dejo en observacion e Ivonne realizo una interconsulta telefonica con el dr. Fernandez (neurologo), quien indico que permaneciera en Urgencias y que la pasaria a ver por la mañana.

Ivonne atenderia la consulta de 1 a 3:30am y yo de ahi a las 6am. Le llego trabajo desde un principio y fue a atender las consultas mientras yo me quede en el cuarto de medicos cenando (unos tacos de asada con todo que Encinas no hizo el favor de traernos al dr. Sainz y a mi por encargo) y leyendo un poco sobre lupus en mi Harrison. Actualice los kardex de los pacientes (Ivonne ya habia llenado la hoja de hospitalizacion de Urgencias) y a las 3am me fui a dormir un poco en la camilla 3.

No paso ni media hora cuando alguien me desperto para ir a dar consulta (supongo que fue la secretaria de admision, aunque estaba tan dormido que no recuerdo bien si fue ella o Ivonne). Reuniendo fuerza de voluntad me levante y fui al consultorio. Como Ivonne dormia en la silla, fui al consultorio de pediatria que estaba desocupado y revise quien seguia en el sistema de consultas.

Le pedi al guardia que lo llamara de la sala de espera y entro acompañado por su esposa. Era un señor en la 4a decada de la vida, obeso morbido (el volumen de su abdomen era sorprendente), diabetico de 1 año de diagnostico, quien ya habia estado hospitalizado por descompenzacion metabolica. Ahora acudia por cefalea, nauseas y vomito (hasta 3 episodios diarios) de 2 dias de evolucion, asi como dolor y parestesias en ambos miembros inferiores de varios meses de evolucion (esto ultimo muy probablemente por neuropatia diabetica). A la exploracion fisica no mostraba compromiso cardiorrespiratorio y la exploracion abdominal era normal. Le tome una glucometria capilar, ¡resultando en 410 mg/dl!

Considerando que debia ingresarse le avise al dr. Sainz, quien estuvo de acuerdo. Lo pase a observacion (camilla 6) e indique 10 unidades de insulina de accion rapida. Se le tomaron signos vitales, siendo su TA de 170/110 por lo que debido a crisis hiertensiva (clinicamnente no tenia daño a organo blanco, seria una urgencia hipertensiva) pedi que le administraran 25 mg de captopril sublingual. Le tome muestras para laboratorio y le pedi BH, QS, ES, EGO y una gasometria arterial, los cuales se reportaron hasta un buen rato mas. Su glucosa central era de 375, tenia hiponatremia leve de 134 (que en realidad era una seudohiponatremia secundaria a hiperglucemia, ya corregida tenia una natremia de 137), resto de ES y azoados normales, EGO con glucosuria de 1000 mg/dl, albumina 3+, cetonas de 80 mg/dl, Hb 2+ y eritrocitos 2-4, resto normal. La gasometria nunca se proceso por estar descompuesto el aparato.

Eran las 5am y la encargada de admision me aviso que habia mas pacientes esperando consulta. Fui de nuevo al consultorio vi a traves del sistema que ya habia 4 pacientes en la sala de espera. A las 6am me iria a arreglar para ir a la clase matutina y rece por que los 4 fueran cosas rapidas (muy poco probable, usualmente al menos 1 trae algo tardado para tratar como una herida para suturar o algo asi). Los fui pasando uno por uno y me alegre de que los 4 fueran infecciones de vias respiratorias altas (3 rinofaringitis y 1 otitis :D). Fueron las consultas mas rapidas del oeste: 10 minutos por consulta y el que sigue...

Termine y regrese a observacion. A las 6am el paciente de la camilla 6 tenia una glucemia de 324 (indique otras 8 unidades de IAR) y TA de 130/70. Seguia asintomatico. Antes de irme a bañar a mi ex-cuarto le tome sangre para enzimas cardiacas de control al paciente de la 4 y le pedi de favor a Ivonne (que estaba en la compu del cuarto de medicos redactando la nota postparto de la paciente que atendio ayer por la tarde durante la guardia, supervisada por el dr. Navarro) que le tomara el ECG en lo que llevaba las muestras al laboratorio. Ademas nos repartimos a los pacientes para presentarlos en el pase de visita general: yo a los de la 4 y 6 y ella al de la 5 (que ahora era ocupada por David, el señor que estuvo en el cuarto de shock) y 7.

De ahi me lance a la resi de internos y me arregle para ir a la clase (caso clinico de la semana de Cirugia sobre hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurisma cerebral expuesto por Sepulveda y Christina, la dra. Abella fue la asesora del caso). En medio de la clase abrio la puerta del aula Lupita (enfermera de la consulta externa, quien fuera mi maestra de Propedeutica 1 en 2do. semestre de la carrera) y me llamo discretamente para que saliera del salon. Acudi con ella y se despidio de mi, pues se iria de vacaciones hasta enero y ya no me volveria a ver en este año. Ademas me entrego un obsequio: una cajita envuelta en papel navideño rojo y un moño dorado con la imagen de un pequeño medico, un regalo de navidad anticipado. Le agradeci mucho por el regalo y nos despedimos con un fuerte abrazo, luego de lo cual regrese a la clase. Una vez concluida ésta, salimos y cada quien se dirigio a su servicio.

Al llegar a Urgencias habia 2 pacientes mas: en la camilla 2 una embarazada de 36 semanas de gestacion que a las 5am presento un episodio de sangrado transvaginal moderado. No habia presentado actividad uterina y el producto tenia motilidad adecuada, con FC de 145. El dr. Oliver (medico general del turno matutino del filtro, quien la ingreso) le realizo un tacto vaginal, encontrando un cervix posterior, cerrado. Poseia antecedentes de G2, P0, C1, A0, sin antecedentes cronico-degenerativos, infecto-contagiosos o quirurgicos. El sangrado fue autolimitado y en esos momentos estaba asintomatica. Tenia como unico pendiente un US obstetrico e interconsulta con gineco.

Por otro lado, en la camilla 3 estaba a punto de ser admitida una mujer joven con sangrado de tubo digestivo bajo que fue enviada hacia unos dias a la consulta de proctologia por sospecha de enfermedad hemorroidal, sin embargo el dr. Gonzalez Jaidar descarto ésta ultima y la envio de regreso para ser ingresada y estudiada con el fin de hallar la etiologia del sangrado. Yo me encargue de tomar los datos de la embarazada y le pedi a Ivonne que tomara los de la 3 para presentarlas.

En poco rato llego la dra. Garfias, quien en tono de broma me hizo un gesto de reprimenda por tener el servicio lleno -"¿Quien estuvo de guardia...? Ay, Luisito...". Por lo menos me entere de que el dr. Fernandez (neurologo) ya habia visto a la paciente de la 7 en nuestra ausencia, cuando estabamos en la clase, y la dio de alta para manejo por consulta externa con diagnostico de laberintopatia degenerativa secundaria a DM2 y a HAS, pues para él la lesion observada en la TAC de craneo correspondia a una lesion vascular antigua.

Ivonne y yo le presentamos rapidamente a los pacientes a la dra, pero en eso llegaron las autoridades y los demas internos para el pase de visita general. Salimos Ivonne y yo del cuarto de medicos y presentamos.  De ahi me despedi de los presentes y fui a seguir a la bolita para continuar con el pase en piso, no sin antes tomar mi regalo, mi Harrison y mi mochila y llevarlos al cuarto, donde vi a Silvana (recien llegada a Tijuana desde ayer procedente de sus vacaciones en Puebla). Regrese al pase de visita en piso. Al terminar, nos reunimos como de costumbre con la dra. Oikawa en 2do. nivel y nos dejo estudiar diabetes insipida, el tema del lunes.

Durante el pase, Alex Diaz me aviso que la presentacion de fotos del internado que serian para la ultima sesion general del año pasarian a nuestro acto academico, el 30 de diciembre, y que dicha sesion general quedaria para que yo presente el caso clinico de Ivette, mi paciente de Medicina Interna a quien diagnostique con encefalitis paraneoplasica secundaria a teratoma quistico ovarico derecho inmaduro, lo cual me alegro bastante. Tambien me invito a un paseo al Balboa Park que harian varios de los internos hoy por la tarde, a lo que de inmediato acepte.

Antes de irme del hospital fui a la resi de internos por mis cosas (un equipo de intendentes esperaban para empezar a hacer la limpieza de la estancia comun) y me despedi de Silvana, pues ya no la veria en varios dias. Tambien abri el regalo que me dio Lupita: una cartera de piel Perry Ellis, muy bonita. De ahi me dirigi a Enseñanza, donde vi los resultados del ultimo examen mensual (quede en 1er. lugar de todos los internos, mientras que hubo 10 reprobados de un total de 19 internos que hicimos dicho examen). Ademas, aproveche para agradecerle a la dra. Oikawa por habernos eliminado 1 guardia en navidad a Alex, Harry, Nophal y a mi, en compensacion por la cancelacion del magno congreso de ISSSTECALI al que los 4 asistiriamos en Ensenada.

Me retire del hospital y tome un taxi al Centro. A las 10am ya estaba en un 2do taxi, de camino a Villa Fontana. Llegue a mi casa, deje mis cosas, desayune rapidamente y solo me lleve mi esteto y el tomo 2 del Harrison a mi clinica periferica. Ya ahi, subi al 2do piso para checar mi llegada y el dr. Sanchez (director de la clinica) me pidio que por hoy en lugar de estar en la consulta acudiera a Urgencias. Baje al consultorio 2, solo con la intencion de avisarle al dr. Valencia que estaria en urgencias por orden del director, pero estaba una doctora supliendolo (el dr. estaba incapacitado por faringitis).

En urgencias me uni a la consulta. Estaba Juan Carlos, quien me pidio que le realizara un lavado otico a una paciente con doble tapon de cerumen. Tome 2 jeringas de 20ml, las llene de agua y a una le puse la punta de plastico de un cateter rosa. Ya con la paciente preparada con un riñon de plastico acomodado y una sabana cubriendole el hombro, comence del lado izquierdo y de ahi me pase al derecho. Los 2 tapones eran enormes. Como estaba mareada, la pase a la sala de espera para que descansara y luego se fuera a casa. Regrese con Juan Carlos, pero como el dr. Sanchez necesitaria el consultorio para hablar con el dr. Felix y la dra. Murillo, me fui a observacion y trate de leer un poco del Harrison (aunque estaba tan cansado por la postguardia que me quede dormido unos minutos).

Mas tarde seguimos con la consulta (primero acompañando a Juan Carlos y luego al dr. Felix). A las 3:10pm me fui de la clinica, una vez que cheque en el 2do piso. Debido a la hora no alcanzaria a ir a Mirador a tiempo para acompañar a los internos a Balboa. Me quede en mi casa y dormi toda la tarde, solo despertando por la noche para cenar. Ya solo me quedan 7 guardias para terminar mi internado (espero que no sean tan despiadadas como esta ultima).