Dia 348 - Examen clinico objetivo de la UABC

Miercoles, 15 de diciembre

Me levante por la mañana y sali temprano de mi casa para llegar antes de tiempo al hospital ISSSTE de Las Palmas, sede del examen clinico objetivo estructurado (ECOE) 2010-2, que la UABC nos pondria a mi generacion. Se trata ni mas ni menos que el examen final de nuestro internado por parte de la universidad, y es practico. Evalua una gran cantidad de aspectos clinicos que todo interno deberia dominar al termino de dicho año.

Hace unos dias la dra. Oikawa me informo por via telefonica estando yo en la clinica periferica sobre la fecha, hora y lugar de este examen. La cita era el 15 de diciembre a las 9am, en el area de Enseñanza del ISSSTE. Tome un taxi a Carrousel, transborde y subi a un taxi al Centro que me dejo justo en Las Palmas. Al entrar al hospital solo pude pensar en el aula del 2do piso donde algunos semestres de la carrera me toco tomar clases, y ahi me dirigi. Eran poco despues de las 8am. Mientras repasaba detalles de algunos temas espere un buen rato a que llegaran otros internos o medicos, pero nada. A las 8:40am sali del aula y busque Enseñanza.

Luego de rondar unos minutos por el hospital en la planta baja (hacia mucho tiempo que no estaba en este hospital y de hecho nunca lo conoci del todo por dentro) encontre a la dra. Juarez platicando con otros medicos en un area de oficinas. La salude y la secretaria presente me indico el sitio de reunion de los MIP's. Entre a un aula pequeña con una mesa larga donde ya se hallaban casi todos los internos citados para ese dia (excepto Paty, quien poco despues y yo) y el dr. Pineda, de la UABC. Este dia seriamos evaluados los internos de ISSSTECALI, el ISSSTE y el Hospital General de Tijuana. Eramos 15 internos presentes. Ayer se les aplico este mismo examen a los MIP's del HGR 20 y el HGR 1, ambos del IMSS.

El dr. Pineda nos explico la dinamica del examen. Son 14 estaciones, cada una dedicada a un tema diferente y con su propio sinodal. Dependiendo del tema era la dinamica practica que se nos pediria. Cada estacion tenia un numero y todos llevariamos un orden distinto de estaciones, secuencial de acuerdo a un numero que nos fue asignado a cada uno de nosotros. Yo era el 11, por lo que comenzaria por la estacion 11 y seguiria en orden hasta la 14, pasando de ahi a la 1 y posteriormente de ahi hasta la 10.

Se suponia que solo eran 5 minutos por estacion pero en realidad siempre se prolongaban, asi que a la hora de poner en practica tanta organizacion siempre habia internos esperando su turno para la siguiente estacion mientras quedaban otras disponibles mucho tiempo y las cosas se entorpecian. De tal manera, pactamos en acudir a las diferentes estaciones de forma revuelta, a la que estuviera vacia, e ir apuntando las que llevabamos para no olvidar las faltantes. Antes de empezar, el dr. Pineda nos explico que al final del examen nos daria unas hojas sobre el servicio social para llenar con datos personales que entregariamos en enero, en la direccion de la facultad de Medicina.

Y entonces iniciamos el examen. Poco a poco fuimos saliendo del aula y como las 2 estaciones mas cercanas se hallaban justo en Enseñanza, la mayoria nos arrinconamos en un pequeño pasillo afuera del aula para esperar nuestro turno. Luego nos avisaron que habia mas estaciones libres distribuidas a lo largo de todo el hospital (urgencias, consulta externa, 1o y 2do piso...) y muchos se fueron a estas. Yo me quede en Enseñanza y empece el examen mas largo que he hecho en mi vida:

Estacion # 13: VACUNAS.
Mi 1ra estacion estaba en una pequeña sala frente a cuya mesa central se hallaba una dra. que yo no conocia. Tenia un bonche de pequeñas hojas en la mano donde alcance a ver que tenia varios puntos a calificar. Me presente y una vez que anoto mi nombre en una de sus hojas me pidio que le dijera todas las vacunas que me supiera, con sus respectivas edades de aplicacion y via de administracion. Se las fui diciendo una por una hasta que complete el esquema infantil. Luego me pregunto efectos adversos y complicaciones de algunas vacunas, algunas contraindicaciones y recomendaciones que le daria a una mama si su hijo presentara efectos asociados a la aplicacion de la BCG. Por ultimo, me pregunto si le aplicaria la antiinfluenza a un paciente con SIDA en epoca invernal, a lo que conteste erroneamente que no. Fue mi unica respuesta incorrecta, por lo que no fue significativa para mi evaluacion, la cual fue aprobatoria. Me despedi de ella y sali en busca de mi siguiente estacion.

Estacion # 9: ANTICONCEPCION
Paneaba esperar a que saliera Paty de la estacion de exploracion de lumbalgias, que estaba ahi mismo en Enseñanza (ademas en esa aula deje mi mochila con todas mis cosas, tenia que entrar por ellas) pero la secretaria de aquellas oficinas me dijo que habia otras estaciones disponibles en ese momento, como la de anticoncepcion. Decidi ir para alla y despues volver por mis cosas.

Se hallaba en el 2do. piso, en la sala de puerperas. Luego de preguntar y buscar encontre el sitio. Dentro habia algunas camas ocupadas por pacientes, algunos familiares acompañandolas y en la central de enfermeria un medico y una enfermera sentados y revisando unos papeles. Me acerque, salude y me presente con el medico, quien me pidio que esperara unos minutos hasta que se desocupara. Me quede en la misma sala leyendo unos carteles sobre lactancia hasta que el dr. me llamo finalmente. Anoto mi nombre en una de las hojas de su bonche para evaluar (iguales a las que tenia la dra. de la seccion de vacunas, pero adaptado a las cuestiones a calificar en esta seccion).

Me describio una situacion hipotetica en la que una paciente (la enfermera presente) acudia a mi consulta. Actuamos como medico y paciente. Ella solicitaba informacion sobre el metodo anticonceptivo que mas le convenia. Tenia 30 años, G3, P3, el ultimo hace apenas unos meses (aun lo estaba amamantando), sin antecedentes patologicos pero con antecedentes familiares de cardiopatia isquemica. Deseaba un metodo definitivo, asi que le hable sobre la salpingoclasia y la vasectomia; luego me dijo que ella y su esposo aun no estaban decididos sobre la fecha del procedimiento, asi que querian un metodo temporal en lo que se decidian (que segun ella podian ser incluso años). Le hable sobre metodos hormonales (parche, implante subdermico, inyecciones, el anillo cervical, pildoras, etc.) aunque no le agradaban los potenciales efectos adversos.

Luego le explique sobre el DIU y finalmente los metodos metodos de barrera (condon, diafragma, capuchon) y los quimicos (espermicidas), asi como las desventajas de los metodos naturales. Se decidio por un metodo hormonal, pero debido a su antecedente familiar de cardiopatia isquemica y el mayor riesgo de presentar uno en mujeres que ingieren anticonceptivos hormonales, le recomende como 1a. opcion el DIU. La dinamica habia terminado con calificacion aprobatoria. Me despedi del dr. y la enfermera y sali de regreso a Enseñanza.

Estacion # 11: EXPLORACION DE SINDROME DOLOROSO LUMBAR
Llegue a la 1er. aula, donde el dr. Pineda hablo con nosotros. Ahi estaba la estacion que habia elegido a continuacion, pero se hallaba aun ocupada (ahora por Gisela). Espere un bueeen rato (unos 20 minutos) hasta que salio. Dentro estaba otro medico que no conocia, seguramente empleado del ISSSTE. Me presente con el, anoto mi nombre en una de sus hojas de evaluacion y comenzamos. En esta ocasion el seria un paciente que acudia a mi consulta.

Me presente con este paciente hipotetico, le pregunte su nombre y motivo de consulta. Tenia 40 años y era albañil. Venia por lumbalgia de 1 mes de evolucion, inedita para el, que inicio subitamente luego de que un dia en que estaba caminando en su casa perdio momentaneamente la fuerza en sus miembros inferiores que lo hizo caer sobre sus rodillas y hacia un costado. Tardo unos instantes en recuperar su fuerza y levantarse por su propia cuenta.. No volvio a sentir debilidad en sus piernas perceptible para el (de hecho seguia trabajando) pero el dolor persistio hasta la actualidad. Este se localizaba en region lumbar baja, irradiaba hacia arriba hasta la union con columna dorsal y hacia abajo hasta la mitad del sacro, era constante (se presentaba diariamente, a toda hora aunque ocasionalmente disminuia en intensidad, la cual variaba entre 8/10 a 5/10), no habia factores exacerbantes o aliviantes, negaba parestesias o dolor en otros sitios, asi como otra sintomatologia.

Lo explore minuciosamente. Inicie con la inspeccion: movimientos de flexion, extension, rotacion y lateralizacion del torso (todos realizables activamente de forma limitada por dolor), marcha (antialgica, con el cuello un poco flexionado), y una vez que le pedi que desnudara su torso observe la alineacion de sus apofisis espinosas asi como la presencia de deformidades visibles (obviamente en el dr. no habia ninguna, pero me dijo que el paciente tampoco las mostraba). Segui con la palpacion. Presione los sitios de maximo dolor y despues de evaluar la integridad fisica de las estructuras oseas fui delimitando el area dolorosa con digitopresion hacia los lados, arriba y abajo (dolor desde L1 hasta S3 con intensidad maxima en L2-L3, y unos cms. a ambos lados de la linea media, hacia las masas musculares paravertebrales). Percuti sus apofisis espinosas una por una para verificar sensibilidad dolorosa.

A continuacion evalue la funcion motora de los miembros inferiores, pudiendo realizar movimientos activamente contra gravedad mas no contra resistencia (fuerza muscular disminuida a 4/5) y funcion sensitiva, sin alteraciones. Luego explore reflejos osteotendinosos (aumentados en miembros inferiores, normales en superiores). Se integraba un sindrome de lesion de neurona motora superior, por lo que la lesion del paciente se ubicaria en medula espinal. Me pregunto si solicitaria algun estudio de gabinete (que fuera adecuado para estudiar lesiones medulares) a lo que respondi con IRM. Era correcto.

Luego me pregunto diagnosticos diferenciales. Le iba diciendo en voz alta los que se me venian a la mente: neoplasias medulares (aunque su presentacion es gradual, cronica), traumatismos raquimedulares (sin embargo el paciente negaba cualquier traumatismo), enfermedades reumatologicas o autoinmunitarias neurologicas, neuroinfecciones (no obstante negaba fiebre u otros datos sugestivos, ademas e cuadro habria empeorado rapidamente desde su inicio). Luego le mencione sobre fracturas patologicas que pudieran comprimir medula, a lo que el dr. afirmo y me dijo que ya estaba cerca. Me pidio causas de fracturas patologicas: le hable sobre metastasis, osteoporosis (ya fuera por ingesta de corticoestesteroides, enfermedad o sindrome de Cushing, hipertiroidismo, etc.), infecciones granulomatosas como tuberculosis....en cuanto dije esto ultimo me interrumpio exclamando: "¡¡EXACTO!! ¡Eso es!" Ahora estaba claro: de inmediato le di mi diagnostico: enfermedad de Pott.

En este caso hipotetico la tuberculosis dio lugar a una fractura patologica vertebral que presiono medula espinal,con la sintomatologia subita de dolor, debilidad en miembros inferiores e hiperreflexia. Aunque tarde en llegar al diagnostico el dr. me felicito por lo sistematico y minucioso de mi exploracion. Me califico con un 100, me despedi de el y sali en busca de otro modulo.

Estacion # 10: MANEJO DEL PACIENTE DIABETICO
Sali de Enseñanza sin saber a donde dirigirme. Esto era una especie de rally contra el tiempo donde cada quien corria a su siguiente estacion al azar, la que estuviera vacante. Subi al 1er. piso con rumbo vago, esperando encontrar a otros internos o alguien que me dijera donde habia mas estaciones. Halle a una MIP del ISSSTE que me aviso que habia muchos otros modulos mas en urgencias. Apresure el paso y luego de mucho preguntar di con tal servicio. Ahi estaban distribuidas 7 estaciones (la mitad del total). Vi a varios internos esperando turno para alguno u otro modulo, entre ellos Octavio Ballinas (quien me dijo que la mayoria habia reprobado el de RCP). Todas las estaciones de ahi se hallaban ocupadas con algun MIP.

Me acerque a una ubicada en un consultorio al fondo del pasillo principal. Dentro estaba el dr. Renan a punto de terminar una dinamica con otra interna y lo espere unos minutos. Cuando me toco entrar lo salude y me explico el mecanismo de esta estacion: Yo seria un medico en mi consultorio y entraria un paciente a quien tendria que diagnosticar diabetes. Me presente con mi paciente imaginario y le dije al dr. paso a paso lo que le interrogaria (antecedentes familiares, patologicos y no patologicos de importancia, asi como signos y sintomas de diabetes y de sus complicaciones principales), le describi la exploracion fisica dirigida a diabetes que le habria efectuado y los estudios de laboratorio que solicitaria para el diagnostico de diabetes y complicaciones de esta.

Despues el dr. Renan me pregunto sobre las recomedaciones que le daria a mi paciente. Primero le hable de las medidas generales (dieta, ejercicio, higiene y automonitoreo) y del tratamiento farmacologico por etapas. Habia acertado en todo lo que le dije, excepto por las proporciones exactas de proteinas, carbohidratos y lipidos en la dieta. Habia aprobado con 1 solo error. El dr. me hablo sobre la deficiencia en cuanto a nutricion que habia observado hoy en la mayoria de los internos, debido a que la materia de nutriologia era optativa (aunque en el nuevo plan de estudios es oligatoria). Me despedi del dr. y sali del consultorio.

Estacion # 12: SUTURA DE HERIDAS
Entre a otra area de urgencias donde se ubicaban varios modulos en la misma sala. A un lado de la central de enfermeria estaba la veterinaria Raquel Vega (con quien llevamos practicas de fisiologia, fisiopatologia y tecnicas quirurgicas con animales en la facultad de Medicina durante la carrera). Ahora se trataba de ver si eramos capaces de realizar algunas suturas y nudos quirurgicos que la dra. nos pidiera, con instrumental quirurgico real sobre latex cortado y estirado sobre cabezas de clavos, estos a su vez erguidos sobre una tabla. Dicho latex simularia una herida en piel. Seleccione mi portaagujas, mi pinza con dientes y mi sutura de entre varios instrumentos disponibles.

Primero me pidio unos puntos simples, que hice sin problemas. Despues unos continuos y un Sarnoff, que tambien elabore de inmediato. Finalmente me pidio que hiciera algunos nudos quirurgicos. Me avente rapidamente algunos nudos con la tecnica de la "palomita", con una mano y alternadamente con la otra. Habia concluido esta estacion de manera perfecta, por lo que pase a las siguientes, ahi mismo en la sala.

Estacion # 8: ABDOMEN AGUDO
A unos pasos de la central de enfermeria estaba una pequeña habitacion con una cama. El dr. Gonzalez (pediatra, a quien habia conocido hacia 10 meses durante mi rotacion por pediatria cuando el nos aplico un par de examenes de evaluacion por parte de la UABC) era el sinodal. Me presente con el y me reconocio por los examenes que me aplico en ISSSTECALI entre enero y febrero de este año.

En esta estacion el seria un paciente que acude a mi consulta por dolor abdominal. Lo interrogue haciendo toda la semiologia del dolor abdominal (me parecia apendicitis) y luego describi la exploracion fisica que le hubiera hecho a mi paciente, paso a paso y con los hallazgos que esperaria (inspeccion, aiscultacion, palpacion y percusion), incluyendo puntos dolorosos y maniobras abdminales propias de apendicitis, colecistitis y otros diagnosticos diferenciales de dolor abdominal en situaciones diferentes a la de mi paciente, como infeccion de vias urinarias, enfermedad pelvica inflamatoria, etc.

Por ultimo me pregunto sobre maniobras extraabdominales, a lo que respondi explicandole algunos de los principales (signo del obturador, psoas, talopercusion, etc.). Habia aprobado con otro 100. Me despedi del dr. y segui adelante.

Estacion #6: ELABORACION DE RECETAS
Esta estaba en una mesa exactamente afuera de la habitacion donde realice mi examen anterior. La sinodal era una medica joven (me daba la impresion de ser una pasante). Me dio una hoja blanca y me pidio que le hiciera una receta a ella como si fuera una paciente con amigdalitis aguda. Trate de hacer mi receta lo mas completa posible. Le puse el nombre completo de mi paciente hipotetica, la fecha, el nombre de ls medicamentos con presentacion, dosis, via de administracion, mi nombre y firma. Era una receta completa, por lo que obtuve 100.

Estacion #7: MANEJO DE RESIDUOS PELIGROSOS BIOLOGICO-INFECCIOSOS
Esta estacion era con la misma sinodal de las recetas, en el mismo sitio. Sobre la mesa habia varios recipientes para RPBI (botes rojo y amarillo, recipiente hermetico rojo para punzocortantes y bolsas amarilla, roja y negra), ademas de una serie de objetos que serian mis RPBI y tendria que clasificar e indicar su manejo.

Mi sinodal me iba mencionando uno por uno los objetos y yo le indicaba como se clasficaban y donde iban (jeringa usada - punzocortantes - recipiente hermetico rojo, gasa empapada de sangre - sangre y derivados / solido - bolsa roja, organo humano - patologicos/solido - bolsa amarilla, papel usado - a reciclar, lata de aluminio - a reciclar, etc.). Acerte a todos, por lo que aprobe satisfactoriamente. Me despedi finalmente de la dra. y fui a otro modulo.

Estacion # 4: INTERPRETACION DE ECG
La estacion de RCP estaba en esa misma sala pero se hallaba ocupada en ese momento, asi que sali buscando otra. A un lado se ubicaba una sala en cuya central de enfermeria estaban pegados los anuncios de 2 estaciones, con la misma sinodal. Habia una dra. sentada rodeada por 3 estudiantes, a quien me acerque presentandome. Primero me entrego un papel con un electro impreso y me dio 5 minutos para interpretarlo. En una hojita que me presto iba anotando algunas de mis mediciones. Tenia ritmo sinusal, frecuencia de 120, eje electrico hiperdesviado a la izquierda, asi como infradesnivel del segmento ST y ondas T negativas en V3 a V6, D2, D3 y aVF.

Al termino de los 5 minutos la dra. me pidio que le diera mi opinion del electro, a lo que conteste con los datos de importancia que mencione atras y di mi diagnostico: un infarto agudo al miocardio sin elevacion del segmento ST de caras anterior y lateral izquierda en evolucion. Me dijo que era correcto y finalmente me pregunto si consideraba que habia algun bloqueo. Echandole otra mirada al trazo no vi evidencia alguna de bloqueos, cosa que le dije y estuvo de acuerdo. Me felicito y me pregunto quien habia sido mi maestro de ECG. Le respondi que fue el dr. Muñoz (quien por cierto, la dra. comento que era su vecino).

Estacion # 5: INTERPRETACION DE RADIOGRAFIA DE TORAX
Ahi mismo, la dra. me paso una placa de torax impresa en pelicula (algo que no habia visto en mucho tiempo, ya que estas estan en desuso en ISSSTECALI, solo hay radiografias digitales que se observan en el sistema electronico). De igual manera me dio unos minutos para echarle un vistazo e interpretarla. Tenia cardiomegalia, asi como opacidades homogeneas basales bilaterales que no dejaban ver los angulos costodiafragmaticos, que podian corresponder a derrame pleural bilateral. Se trataba de una insuficiencia cardiaca.

Al terminar regrese a la sala anterior para hacer el examen de RCP, pero estaba ocupado. Asi, sali a la consulta externa donde se ubicaban 3 estaciones (relacion medico-paciente, recoleccion de sintomas y de signos). Llegue a dicho sitio, pero Paty y Gisela ya estaban esperando su turno para entrar. Me sente y platicamos sobre como nos habia ido en las diferentes estaciones. Paty acababa de hacer la de RCP y me dio algunos tips para cuando tocara mi turno. Tambien en esos momentos paso por ahi la dra. Vilma Valdez (oftalmologa) quien me diera clases durante la carrera. No la habia visto desde la fiesta de graduacion, donde fue la madrina de mi grupo junto con el dr. Helu (cirujano). La saludamos y platicamos unos minutos hasta que tuvo que retirarse del lugar.

Cuando se desocupo el consultorio entro Gisela, y llego otra interna del ISSSTE procedente del modulo de RCP, agüitada porque lo habia reprobado (al igual que casi todos los que pasaron por ahi). Me dijo que ya estaba desocupado y me decidi a regresar para acabar con ese asunto de una vez.

Estacion #14: REANIMACION CARDIOPULMONAR
Entre a la sala correspondiente a las estaciones de suturas, abdomen agudo, RPBI, recetas y RCP. Ahi estaba Yazmin, interna del ISSSTE en pleno examen de RCP. El sinodal era el dr. Carlos Vera (investigador de la UCSD, quien me dio clases de biologia celular y molecular en 1er. semestre y todo un experto en RCP). Mientras le aplicaba el examen a Yazmin espere pacientemente en la central de enfermeria.

Toco mi turno. Era el ultimo de los internos en tomar esta estacion. Me acerque al dr. y lo salude. Se trataba de la estacion mas dificil del examen clinico, por lo que estaba muy nervioso. Habia una camilla con un maniqui para cursos de ACLS, un monitor que simulaba ritmos, un desfibrilador, oximetro, una tabla para la espalda del paciente, laringoscopio, una solucion que colgaba del techo, ambu, mascarillas faciales y puntillas para oxigeno, aspirador, asi como toda clase de tubos, sondas y jeringas. El dr. me explico las reglas del juego: me hablaria del caso clinico y durante 5 minutos yo seria "el medico a cargo" del servicio, dando todas las indicaciones. Tendria acceso a lo que yo quisiera en cuanto a material y farmacos. Ademas, una ayudante del dr. Vera (en cuyo gafete pude ver que tenia ACLS) actuaria como una enfermera inexperta, recien egresada de la escuela de enfermeria, dispuesta a seguir todas mis indicaciones. Era tal cual, identico a un examen final de ACLS.

Iniciamos. Me hablo de un señor de 40 años con antecedentes familiares y persnales de cardiopatia isquemica, HAS y DM2. Estaba jugando futbol en una cancha del "Romero Manzo" y se sintio mal, con precordialgia, nauseas y debilidad. creyendo que era una "insolacion" acudio al servicio de urgencias y al llegar perdio el conocimiento, cayo al piso y comenzo a vomitar. A partir de ahi comenzaban mis 5 minutos de actuacion.

Lo movi mientras lo llamaba, verifique el ABC y una vez que identifique el paro cardiorrespiratorio pedi ayuda ("¡cuarto rojo!"), coloque la tabla en sus espaldas y di varias indicaciones al dr. Vera y su acompañante (ahora mis asistentes del servicio): aspirar vomito de la via aerea, oxigeno suplementario por mascarilla facial y conectaccion a ambu, iniciar RCP ("mi enfermera" me pidio que le enseñara a dar insuflaciones mientras yo le daba masaje cardiaco, una vez que nos cambiamos le tuve que mostrar como dar el masaje), conectar oximetro, monitor, canalizar con solucion Hartman, etc. Por cada cosa ellos me preguntaban todos los detalles..("doctor, ¿que cateter uso para canalizarlo?, ¿a cuanto el goteo?, doctor, ¿a cuanto el oxigeno?, la saturacion esta bajando, ¿que hacemos?") a lo que tenia que dar una respuesta rapida.

Al cumplir 5 ciclos verifique el ritmo en el monitor. Era una fibrilacion ventricular por lo que indique 1 mg de adrenalina IV y desfibrilar (una vez mas, me preguntaban "¿como van acomodadas las paletas del desfibrilador?, doctor, ¿a cuanto el voltaje?, ¿que sigue, doctor?"). Despues de desfibrilar no hubo respuesta, por lo que continuo el RCP. Para la siguiente verificacion del ritmo el paciente estaba en asistolia y el dr. me pregunto si queria desfibrilarlo...le dije que no y que le administrara otro mg de adrenalina IV.

Seguimos con el RCP. La saturacion comenzo a bajar y el dr. Vera  en su personaje me pregunto si queria intubarlo, a lo que afirme. Tuve algunos problemas conectando la hoja del laringoscopio pero cuando finalmente pude y estaba a punto de intubarlo sono una alarma indicando que se acabo el tiempo. Esos 5 minutos me habian parecido 30.

El dr. comenzo a evaluarme en ese momento sobre una hoja de calificacion de los cursos de ACLS. Uno a uno me dijo mis puntos favorables (verificacion de ABC, asi como solicitud de ayuda e inicio de RCP en tiempos adecuados y con tecnica correcta, al igual que la interpretacion de ritmos, administracion de medicamentos e indicacion o no de desfibrilacion, sin maltratar al resto del equipo y aceptando sugerencias, entre otros puntos), asi como los desfavorables (mi voz cambio un poco, se notaba que estaba nervioso aunque no perdi el control de la situacion, inicialmente indique un voltaje mas bajo de lo correcto y me tarde en armar el laringo). Pese a mis fallas, consideó que en general habia hecho una buena actuacion y me aprobó, recomendandome que tome el curso ACLS. Me senti muy contento por haber aprobado tan dificil estacion y despues de agradecerle me despedi.

Estaciones # 1, 2 y 3: RELACION MEDICO-PACIENTE / RECOLECCION DE SINTOMAS - SIGNOS.
Regrese a la consulta externa para mi ultima estacion. El dr. me abrio la puerta del consultorio y pase. El examen trataria de un paciente (el dr.) que acude a mi consulta de medicina general. En si, evaluaria mi relacion medico-paciente desde que el paciente cruza la puerta de mi consultorio hasta que se retira, asi como la forma en que por interrogatorio y exploracion fisica daba con el diagnostico y finalmente, le daba un tratamiento con recomendaciones.

Resulto facil: un señor que venia por estornudos, rinorrea hialina bilateral, lagrimeo y prurito nasal de unas 2 semanas de evolucion que se presentaba cada invierno o primavera desde hace 3 años. Negaba fiebre u otros datos de ataque al estado general, tos, expectoraciones, dolor toracico, cefalea, otalgia u otra sintomatologia de infeccion de vias aereas. Ademas, se exacerbaba cuando se acercaba a jardines y otros sitios llenos de vegetacion. Simulamos una exploracion fisica dirigida al padecimiento actual y le iba explicando lo que estaba haciendo.

Al final le diagnostique una rinitis alergica estacional, dandole recomendaciones para su hogar y recetandole un antihistaminico. Me despedi del dr. una vez que volvio a preguntarme mi nombre para anotarlo en su hoja de evaluacion y sali del consultorio. Habia concluido exitosamente mi examen final del internado, aprobando todas y cada una de las 14 estaciones. Dure alrededor de 5 horas.

FIN DEL EXAMEN

Me encontre con Harry afuera del consultorio. Aun le faltaba la dinamica de la cual yo venia saliendo, y en lo que la realizaba lo espere afuera. Recibi un mensaje de voz de Alex avisandome de un traslado que habria a las 3:30pm. Cuando salio Harry, dado que le daria raite a Lidia al hospital (tanto ella como yo teniamos guardia hoy) le pedi de favor raite para mi, a lo que accedio.

Nos dirigimos a Enseñanza. Una vez mas nos reunimos con el dr. Pineda, quien nos entrego un par de hojas con requisitos para entregar a la direccion de la facultad con miras al servicio social. Tambien nos hablo de las plazas del servicio de manera somera (la lista oficial sera publicada hasta enero). Ademas, agrego que quienes hubieran reprobado alguna estacion tendrian que tomar un curso en enero sobre la estacion en cuestion y volver a tomar el examen correspondiente hasta aprobarlo (casi todos tendrian que acudir al de RCP con el dr. Vera). Al terminar salimos del aula y nos despedimos entre nosotros los internos.

Por nuestra parte, Harry, Lidia y yo fuimos a Office Max de zona rio para que Lidia imprimiera su protocolo de investigacion y comprara unos CD's virgenes para quemarlo. De ahi nos dirigimos al hospital y llegamos directamente a Urgencias. Eran las 3pm, y saludamos a los internos presentes. Les platicamos de nuestro examen, del cual los internos de ISSSTECALI habiamos sido los de mejor desempeño en toda la generacion (todos aprobamos las 14 estaciones, a excepcion de Joana, quien reprobo el de RCP).

Entonces Lidia y yo nos unimos a la guardia. Observacion estaba lleno, y el resto de la tarde no fue para nada tranquila. Por la noche llego el dr. Herrera a su turno. Lo importante de este dia fue habernos quitado de encima un pendiente mas del internado. Ya solo quedaba la presentacion oficial de los protocolos de investigacion que iniciaria mañana. Lleve al servicio mi laptop para repasar los puntos importantes de mi presentacion. Ahora estaba listo, venga el seminario de investigacion....